“十四五”期间，住院费用跨省直接结算率将由50%提高到70%，将更多好药、管用药及时纳入医保目录，鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算，提高异地就医直接结算效率……“十四五”期间，医保惠民将会实现哪些新目标、新红利？日前，国家医保局就医疗保障领域第一个五年规划——《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《规划》)进行了深入解读。

“十四五”时期，我国60岁以上老龄人口将超过3亿，社会进入中度老龄化阶段，劳动年龄人口减少，人口在职退休比进一步降低。同时，我国常住人口城镇化率已达60%，“十四五”末期将达到65%，人民群众对医疗保障范围和标准的要求不断提高。伴随着疾病谱发生变化，传统传染病和新冠肺炎等新型传染病风险交织，医保基金支出刚需不断扩大，基金运行压力持续存在。

对此，国家医保局表示，《规划》立足于保障人民健康，从健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系三个维度推进医保事业高质量发展。通过未来五年的努力，群众至少可以从以下四个方面获益，即新药好药更加可及、重大疾病保障更加有力、住院和门诊保障水平更加均衡、医保公共服务更加便利。

“十四五”时期，群众办理参保更便利

“十四五”时期参保率保持在95%以上，比“十三五“要求的质量更高。国家医保局称，体现在以下几个方面：

一是参保政策更加完善。推动更多职工和城乡居民能在常住地、就业地参保。健全包括新就业形态从业人员在内的灵活就业人员参保方式，稳步做实全民参保计划，巩固提高参保覆盖率。

二是参保服务更优。通过医保与税务、商业银行等单位开展“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道，群众办理参保更加便利。

三是参保管理更智慧。通过全国统一的医疗保障信息平台，实现全国参保信息互联互通，重复参保、漏保、断保将进一步减少。完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。建立健全与公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，加强部门数据对比。

四是基本医疗保险关系转移接续更加顺畅。适应人口流动和就业转换需要，畅通跨统筹地区基本医保关系转移接续渠道，推进基本医保关系转移接续跨省通办。

参保群众就医负担进一步降低

住院费用跨省直接结算率将由50%提高到70%。国家医保局解释，“十四五”期间，职工医保和居民医保住院费用政策范围内基金支付比例表述为保持稳定，内涵更加丰富，体现了保障质量的提升。一是这个稳定是在逐步扩大门诊统筹背景下的稳定，住院和门诊待遇更加均衡。二是这个稳定是在医保目录动态调整机制下的稳定，目录更加灵活，更多好药、管用药及时纳入目录。三是这个稳定是就医更加便捷的稳定，住院费用跨省直接结算率将由50%提高到70%。四是这个稳定是对重大疾病保障机制更加完善的稳定，有助于推动防范化解因病致贫返贫的长效机制建立。

个人卫生支出占比要降至27%。国家医保局解释，个人卫生支出占卫生总费用比例是反映医疗卫生费用中个人负担比例的重要指标，是全口径医疗卫生费用中的个人负担比例。“十三五”期间，有关部门通过加大财政投入、提高基本医疗保险报销比例、完善基本医保目录动态调整机制等措施，我国个人卫生支出占卫生总费用比例已经从29.27%下降到27.7%。“十四五”期间，将继续通过完善基本医保制度、加大政府投入等措施，持续降低个人卫生支出占比，不断减轻群众医疗费用负担。同时考虑到未来五年经济发展的外部环境不确定性因素仍然较多，财政对医疗保障投入的增速很难维持过去的增速，按照积极稳妥、留有余地的原则，将目标确定为27%。

控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。国家医保局介绍，一是继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障。二是规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。三是继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

用得上更多好药、新药

“十四五”期间，药品、医用耗材、医疗服务医保目录动态调整机制将建立健全。国家医保局介绍，在医保药品目录方面，一是统一化。持续推进省级增补药品消化，确保到2022年实现全国基本医保用药范围基本统一。二是规范化。建立完善医保药品目录调整规则及指标体系，及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入药品支付范围，支持药品创新。将符合条件的中药按规定纳入医保支付范围。健全医疗保障药品评价机制，加强药品目录落地情况监测和创新药评价。三是标准化。建立健全医保药品支付标准，以谈判药品、集中带量采购药品和“两病”用药支付标准为切入，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接。

在医保医用耗材管理方面，建立医用耗材医保准入制度，制定医保医用耗材目录。探索制定医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。

在医疗服务项目管理方面，完善医保医疗服务项目范围管理，明确医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医疗服务行为。在规范明细、统一内涵的基础上，逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目准入和动态调整机制，促进医疗服务新技术有序发展。

“十四五”时期，将完善药品和医用耗材集中带量采购改革。国家医保局介绍，将加大药品、医用耗材集中带量采购力度，推动集中带量采购成为主导模式，常态化、制度化开展药品国家集中带量采购，持续扩大高值医用耗材集中带量采购范围。

同时，《规划》在目录管理、支付管理等任务中提出了支持中医药发展的举措。国家医保局介绍，主要包括将符合条件的中药按规定纳入医保支付范围，支持符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围，探索符合中医药特点的医保支付方式，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务等内容。

为了进一步惠民，“十四五”时期，还将扩大医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围。

发展“智慧医保”服务更便民

“十四五”时期，推动智慧医保发展，提升医保便民服务质量。国家医保局介绍，《规划》从管理、服务、基础设施等方面，提出了医保信息化建设的任务。具体包括以下方面：

一是加强信息基础设施建设。全面建成全国统一的医疗保障信息平台，持续优化运行维护体系和安全管理体系，完善平台功能。推进数据迁移、清洗等工作，提高数据质量。建立健全物理安全、数据安全、网络安全等安全管理体系和云平台、业务系统、网络等运行维护体系。深化大数据、区块链等技术在宏观决策分析、医疗电子票据等工作中的应用。

二是运用智慧医保加强管理。全面建立智能监控制度。积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式以及“互联网+医疗健康”等新业态、长期护理保险等纳入智能监控范围。

三是提升服务水平。运用信息化技术，提升医保便民服务质量。鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算，推进医疗电子票据使用，支持重点区域拓展“跨省通办”政务服务范围。运用信息化技术，提高异地就医直接结算效率。继续优化网上办事流程，提供更多智能化适老服务。

四是推进数据共享。通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享，做好医保数据分级分类管理，探索建立与卫生健康、药监等部门信息共享机制。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。

商业健康险满足群众多样化需求

商业健康保险对于满足群众多样化健康需求发挥着重要作用。国家医保局指出，促进商业健康保险发展，要在产品创新、政策创新、机制创新、监管创新上共同发力。

一是鼓励商业保险产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，支持保险公司、中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品，鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。更加注重发挥商业医疗保险的作用，引导保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。

二是加强基本医保与商业保险合作。鼓励商业保险机构等社会力量参与医保经办管理服务，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险公司开发商业长期护理保险产品。

三是完善支持政策。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用，满足人民群众多样化保障需求。按规定探索推进国家医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。

四是落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

（瞭望新时代网）